Mediante la sentencia SC3075-2024 del 19 de diciembre de 2024, la Sala de Casación Civil, Agraria y Rural de la Corte Suprema de Justicia (en adelante, la “CSJ”) resolvió una controversia entre (i) una clínica que dio atención médica cubierta por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito - SOAT a personas lesionadas por accidentes de tránsito; y (ii) la aseguradora que emitió los seguros.

Hechos:

Entre julio de 2017 y septiembre de 2019, la clínica atendió a varias personas que sufrieron lesiones en accidentes de tránsito con vehículos presuntamente asegurados con un SOAT emitido por la aseguradora demandada.

La clínica presento ante la aseguradora las reclamaciones para el pago de las indemnizaciones siguiendo los lineamientos establecidos por el Decreto 56 de 2015; sin embargo, la aseguradora objetó las reclamaciones bajo el argumento de que los pacientes atendidos habían presentado reclamaciones fraudulentas, puesto que “fingieron tener un accidente de tránsito para recibir atención médica” o “utilizaron seguros que no correspondían los vehículos involucrados en el siniestro”. Ante la objeción de la reclamación, la clínica demandó ante la jurisdicción civil el pago de la indemnización.

Instancias:

El Juzgado 16 Civil del Circuito de Barranquilla negó las pretensiones tras advertir que 247 de las 400 reclamaciones presentadas habían prescrito; en cuanto a las demás reclamaciones, indicó que no se cumplió con la carga de demostrar que las facturas hospitalarias atendieran un siniestro derivado de un accidente de tránsito causado por un vehículo amparado por un SOAT emitido por la aseguradora demandada.
La decisión fue apelada por la clínica, pero el tribunal de segunda instancia la confirmó, al concluir que (i) las reclamaciones derivadas del SOAT deben presentarse dentro del término establecido en el artículo 1081 del Código de Comercio; (ii) la prescripción ordinaria del citado artículo debe computarse desde que se eleva la reclamación a la aseguradora; y (iii) no se cumplió con la carga de demostrar que el accidente fue causado por un vehículo amparado por el SOAT. 

La demandante interpuso un recurso de casación contra la sentencia del tribunal. La CSJ casó parcialmente la sentencia y ordenó el pago de las 132 reclamaciones que no habían prescrito, con su correspondiente interés moratorio, teniendo en cuenta las siguientes:

Consideraciones:

1. Derecho de los prestadores de salud a reclamar las indemnizaciones: 
   
   La CSJ destacó que las prestadoras de servicios de salud tienen derecho a reclamarle a la aseguradora emisora del SOAT la indemnización por los gastos incurridos al atender víctimas de accidentes de tránsito en los que esté involucrado un vehículo amparado por este seguro. Para efectuar dicha reclamación, basta con demostrar lo señalado en el artículo 194 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (EOSF) y las normas que lo reglamentan.
   
   “Adicionalmente, el artículo 194 del EOSF establece que, en tratándose de la cobertura de gastos médicos del SOAT,
   
   «todo pago indemnizatorio se efectuará con la demostración del accidente y de sus consecuencias dañosas para la víctima. Se considerarán pruebas suficientes, además de todas aquellas que la víctima o el causahabiente puedan aducir, cualquiera de las siguientes que resulte pertinente, según la clase de amparo:
   
   a. La certificación sobre la ocurrencia del accidente. El Gobierno Nacional reglamentará la forma en que habrá de demostrarse la ocurrencia de éste. Será prueba del mismo la
   
   certificación que expida el médico que atendió inicialmente la urgencia en el centro hospitalario.
   
   b. La certificación de la atención por lesiones corporales o de incapacidad permanente, causadas a las personas en accidentes de tránsito, expedida por cualquier entidad médica, asistencial u hospitalaria, debidamente autorizada para funcionar (...)»”
    
2. Prescripción para los reclamos:
   
   La CSJ precisó que el plazo de prescripción aplicable a las reclamaciones derivadas del SOAT es el previsto en el artículo 1081 del Código de Comercio, en cumplimiento de lo dispuesto expresamente en el artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016.
   
   Asimismo, el mencionado decreto establece que el término de prescripción comienza a contarse desde el momento en que la víctima fue atendida o desde su egreso de la institución prestadora de servicios de salud. La CSJ aclaró, además, que este plazo de prescripción se aplica de manera igualmente tanto para acciones declarativas como ejecutivas.
   
   “En suma, la prescripción ordinaria de las acciones ejecutivas y declarativas con que cuentan las IPS para reclamar el pago del amparo de gastos de salud del SOAT será de dos años, contados a partir del momento en que dicha IPS «haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción», lo cual, según la regulación especializada, sucede cuando la víctima del accidente de tránsito «fue atendida o (...) egresó de la institución prestadora».”
    
3. Excepciones de la aseguradora:
   
   En cuanto a las excepciones de la aseguradora, la CSJ destacó que la mala fe de los tomadores que solicitaron atención médica mediante “SOAT prestados” o que “fingieron la ocurrencia de un accidente de tránsito” no es oponible a la clínica que prestó el servicio de salud y atendió las víctimas para objetar las reclamaciones, puesto que es deber de la aseguradora hacer auditoría sobre esta documentación y demostrar la mala fe de los tomadores.
   
   “En otras palabras, descartando cualquier intervención maliciosa de la IPS tratante –lo cual, en este caso, no se alegó–, un proceder fraudulento como el que describió la aseguradora al contestar la demanda solo podría darse porque el tomador de la póliza se presentó en el centro médico y, mediante engaños, hizo creer a los profesionales tratantes que sus lesiones provenían de un accidente de tránsito, sabiendo que no era así; o porque facilitó su póliza a un tercero, a consciencia de estar burlando la ley. En ambos casos, infringiendo sus deberes contractuales.
   
   Así pues, como las faltas al deber de obrar de buena fe en las que se sustentó la citada excepción solo serían atribuibles a los tomadores del SOAT, no podían emplearse como justificación para no pagar las sumas de dinero de las que es acreedora la IPS.”
   
   (…)
   
   “Por el contrario, la Sala considera que, así como es razonable que se permita a las IPS elaborar autónomamente todos los documentos que conforman una reclamación idónea, es igualmente válido que las aseguradoras ejerzan una auditoría rigurosa. 
   
   (…)
   Ese control de las aseguradoras puede tener diversos resultados, a saber: (i) revalidar la conformidad de la reclamación, habilitando el pago; (ii) identificar vicios” formales que, como se ha explicado, pueden gestionarse mediante “glosas”, o “no conformidades”; o (iii) detectar irregularidades de fondo, como el pago, la prescripción, la compensación, o las situaciones de fraude.”

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