El 27 de julio de 2018, el Ministerio de Trabajo expidió el Decreto 1333, el cual tiene como objeto reglamentar el procedimiento de las revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las EPS y las situaciones de abuso del derecho.

El Congreso regula las incapacidades médicas que superan los 540 días

El 27 de julio de 2018, el Ministerio de Trabajo expidió el Decreto 1333, el cual tiene como objeto reglamentar el procedimiento de las revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las Entidad Promotoras de Salud - EPS y las situaciones de abuso del derecho que generen la suspensión de pago de estas incapacidades. 

Para ello, el mencionado Decreto estableció el procedimiento que deben realizar las EPS para revisar de manera periódica las incapacidades por enfermedades generales de origen común y fijó el contenido mínimo del concepto de rehabilitación que deben emitir las EPS antes de que se cumpla el día 120 de incapacidad. 

Asimismo, el citado Decreto estableció el reconocimiento y pago de las incapacidades superiores a 540 días derivadas de enfermedad general de origen común por parte de las EPS en los siguientes casos: 

  • Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico. 
  • Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad por enfermedad general de origen común, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante. 
  • Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

Por otra parte, con el objetivo de evitar el uso irregular de las incapacidades, el Decreto 1333 definió las siguientes conductas como abuso del derecho:

  1. Cuando se establezca por parte de la EPS o la entidad respectiva que el cotizante no ha seguido el tratamiento y las terapias ordenadas por el médico tratante, no ha asistido a las valoraciones, exámenes y controles o no ha cumplido con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas.
  2. Cuando el cotizante no asiste a los exámenes y valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral.
  3. Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, ante lo cual el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación.
  4. La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud. 
  5. Cuando se detecte fraude al otorgar el certificado de incapacidad.
  6. Cuando se detecte que el cotizante busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS como en la ARL por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  7. Cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos.
  8. Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el cotizante se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos.

Las conductas descritas en los numerales 1, 2 y 6 deben ser resueltas por la EPS y las correspondientes a los numerales 3, 4, 5 y 7 deben ser puestas en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación. En el caso del numeral 8, el empleador debe informar a la EPS sobre la ocurrencia de la conducta y aportar las pruebas pertinentes. 

En línea con lo anterior, en los siguientes casos la EPS o autoridad competente podrá suspender el pago de la incapacidad: 

  1. Cuando la EPS o la autoridad competente, según el caso, determine que se configuró alguna de las causales de abuso del derecho descritas previamente.
  2. Cuando el cotizante no cumpla con los requisitos señalados en el artículo 2.1.13.4 del Decreto 780 de 2016 (Decreto único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social). 
  3. Cuando el cotizante incurra en mora conforme con lo establecido en los artículos 2.1.9.1 y 2.1.9.3 del Decreto780 de 2016.
  4. Cuando la incapacidad por enfermedad general tenga origen en tratamientos con fines estéticos y sus complicaciones, o se derive de tratamientos que acrediten los criterios de exclusión de que trata el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.

Por último, el Decreto 1333 reguló el pago de las prestaciones económicas derivadas de incapacidades por enfermedad general de origen común, para lo cual estableció las siguientes reglas: 

  • A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo los aportantes y trabajadores independientes no podrán deducir de las cotizaciones en salud los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad.
  • El pago de estas prestaciones económicas al aportante será realizado directamente por la EPS o entidad respectiva, a través de pago directo o transferencia electrónica en un plazo máximo de 5 días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica. Si la EPS o entidad competente no cumple con este plazo debe realizar al aportante el pago de intereses de mora. 
  • La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará dentro de los 15 días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.
     
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